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重庆五中院发布人身保险合同纠纷案例

发布:2021-05-17 来源:中国法院网 作者:钟丽君 王雪飞 分类:金融法律

  对投保人具有重大利害关系的条款,保险公司未尽提示和说明义务,投保人或被保险人可以主张该条款不作为合同的内容。

  日前,重庆市第五中级人民法院依据《中华人民共和国民法典》关于格式条款的新规定,判决了一起人身保险合同纠纷案件,因保险公司未举证证明其对保险合同中的格式条款尽到说明义务,认定案中对当事人有重大利害关系的约定,不作为合同内容,判决保险公司赔付劳动者10万元伤残保险金。

  此为该院适用民法典审结的首例商事案件。

  【基本案情】

  某建筑公司就其承建的建设工程及机电安装工程,向一家保险公司投保了建筑工程意外险。保险期间内,该工程水电工人孔某在施工时发生事故。对于他的理赔申请,保险公司根据双方订立的保险格式合同中,约定的伤残等级标准《人身保险伤残评定标准(2013)》,认定其伤残评定不达标,决定不予赔付伤残保险金。

  孔某一气之下诉至法院。一审法院委托的鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》,认定孔某属一个九级伤残、两个十级伤残。因按照两种不同的标准得出不同的结论,故适用何种标准评定伤残等级情况,成为了双方争议的焦点。

  二审中,重庆五中院另查明,该保险公司出具的保险单特别约定部分载明,本合同适用《人身保险伤残评定标准及代码(2014)》,但保险条款中未附该标准全文,且该标准与保险条款中载明的行业标准亦有少部分内容不一致。

  【判决结果】

  重庆五中院认为,对于保险事故发生后采用何种伤残评定标准,属于对投保人具有重大利害关系的条款,保险公司出具的保险单和保险条款中载明的标准并不一致,且未举证证明其对该条款尽到提示说明义务。根据民法典第四百九十六条第二款之规定:“提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不作为合同的内容”,不应以保险条款中载明的《人身保险伤残评定标准(2013)》作为认定孔某伤残等级的标准。为此,二审维持了一审法院关于保险公司应予赔付孔某某10万元伤残保险金的判决。

  【法官说法】

  民法典虽原则上不具有溯及力,但在符合法律和司法解释规定的情形下,可溯及适用。《中华人民共和国保险法》第十七条规定了保险人提供格式条款的说明义务,但未明确保险人未尽到该说明义务的后果。而保险合同作为典型的格式合同,根据相关司法解释的规定,应当适用民法典就格式条款的效力问题作出认定。

  本案中,双方订立的保险格式合同中约定的伤残等级标准,是对投保人具有重大利害关系的条款,保险公司应尽到提示和说明义务,否则,投保人或被保险人便可以主张该条款不作为合同的内容,而保险公司以此约定条款主张免责,便不能得到法院支持。

  在我国民商合一的背景下,民法典虽立足民事,但是对商事法律的一般规则都进行了系统的归类和规范,确立和更新了很多重要的商事制度和理念,对商事审判产生了重大影响。格式条款虽并非民法典创设的新概念,但是民法典对格式条款的条文中增加了未尽到提示、说明义务后果的规定,明确其归属合同订立范畴,统一了裁判认识和法律适用;同时,民法典对格式条款无效情形进行了列举式规定,完善了与格式条款相关的合同订立、合同效力不同阶段和层次的系统逻辑,建立了格式条款制度的完整体系,为司法审判提供了更加规范、严谨的法律渊源。